| Programom neve: |
|
| Nevem: |
|
| Szeretem, ha ezen a néven szólítanak: |
|
| Lakcímem irányítószám: |
|
| Lakcímem város: |
|
| Lakcímem utca házszám: |
|
| Telefonszámom otthon: |
|
| Telefonszámom munkahelyen: |
|
| Mobilszámom: |
|
| E-mail címem: |
|
| Foglalkozásom: |
|
| Beosztásom: |
|
| Születési dátumom: |
|
| Legmagasabb iskolai végzettségem: |
|
| Családi állapotom: |
|
| Gyerekeim száma: |
Saját háztartásban:
|
| Életprogramot végeztem (hely): |
|
| Életprogramot végeztem (időpont): |
|
| Kedvezmény jogosultság: |
A jogosultságot igazolni kell!
|
| A kedvezményre jogosító okirat száma: |
|
| A programról innen értesültem: |
|
| Ahhoz, hogy a programban a lehető legeredményesebb legyen a résztvételem, a következőket szeretném megvalósítani:
|
|
|
| Ebben a programban a következő családtagjaim, barátaim, ismerőseim vesznek részt (Név, ismertségi fok megjelölésével):
|
|
|
| A programvezetővel szeretném most közölni:
|
|
|
| A részvételi díjról, a fizetés feltételeiről, a kedvezményekről és a fizetés módjáról a visszaigazoló levélben küldünk tájékoztatást. |
Jelölőnégyzetbe tett pipával nyilatkozom, hogy a fenti adataim a legjobb tudásom szerint a valóságnak megfelelnek. Kijelentem, hogy a jelentkezési lapot saját személyemre vonatkozóan töltöttem ki. Az adatok kitöltésvel hozzájárulok ahhoz, hogy a Darnel Oktatási Programok az adataimat kapcsolattartás céljából rögzítse. A rögzített adatokat a legteljesebb bizalmassággal kezeli, senki számára nem teszi elérhetővé.
|
Egyéb megjegyzés:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
A programon való részvételem feltételei
|
| a) |
Tudomásul veszem, hogy amennyiben a program kezdetéig a 16. életévemet igen, de a 18.-at nem töltöttem be, a programon csak szülői engedéllyel vehetek részt. |
| b) |
Tudomásul veszem, hogy az Életprogram nem pótol semmilyen orvosi kezelést. |
| c) |
Tudomásul veszem, hogy amennyiben pszichiátriai kezelés alatt álltam, vagy állok, ezt előre jelzem a programvezetőnek (Lásd "A programvezetővel szeretném most közölni" című rovat) |
| d) |
A program előtt 24 órával nem fogyasztok alkoholt, és csak olyan gyógyszert szedek, amelyet az orvos előírt, és nélkülözhetetlen az egészségemhez. |
| e) |
Tudomásul veszem, hogy a program folyamatossága érdekében kb.1,5-2 óránként tartunk szünetet. |
| f) |
Részvételem feltétele a kezdési időpontban való pontos megjelenésem. |